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所属分类：惠兰管理

附件1

北京市市级社会组织评估申报书

社会组织名称北京惠兰医学基金会

统一社会信用代码 53110000774704263w

法定代表人陆召麟

申报日期 2020.9.

北京市社会组织管理中心制

填报说明

一、按评估申报书所列项目认真填写，内容真实、准确无误；

二、栏内数字，一律用阿拉伯数字填写；

三、评估申报书加盖公章。

社会组织参加评估承诺书

社会组织名称	北京惠兰医学基金会	统一社会信用代码			53110000774704263w	登记时间	2005.5.20
办公地址	北京望京北路18号
联系电话	13901399776			邮政编码		100102
网站地址	基金会简介
电子邮箱	tlby@sina.com
法定代表人	陆召麟		办公电话			64390987
			移动电话			13901297908
业务主管单位	北京市科协		联系电话			84650077
未参加上年度年度检查						□是　 √□否
原因	无
上年度年度检查不合格或者连续2年基本合格						□是　 √□否
原因	连续2年合格
上年度受到有关政府部门行政处罚或者行政处罚尚未执行完毕						□是　√□否
原因	无
正在被有关政府部门或者司法机关立案调查						□是　 √□否
原因	无
我单位根据《社会组织评估管理办法》(民政部令第39号)要求，申请参加本年度市级社会组织评估。现郑重承诺如下：一、严格遵守社会组织评估的各项要求、规则和纪律；二、按期完成本单位的自评，并积极配合评估小组的实地考察工作；三、填报的本单位基本情况、社会组织评估自评打分表及社会组织评估自评报告所提供的材料全面、真实、准确无误。特此承诺！（法人签字、盖公章）年月日

附件2

社会组织评估自评报告

社会组织名称：__北京惠兰医学基金会__（盖章）

2020年 9 月日

社会组织简介

北京惠兰医学基金会成立于2005年5月20日，依托北京惠兰医院、北京市华岚物业管理有限公司，是一个具有独立法人资格的非公募社会公益慈善机构。北京惠兰医学基金会的宗旨是：通过资金筹集促进我市医学研究、教育事业与公益事业的发展。任务：把尊重生命、关爱健康、全人照顾、连贯服务的医院管理理念、经营理念、服务理念、医学理念、研究理念播撒向祖国大地：把撒向人间全是爱的医疗服务理念去援助贫困地区的弱势群体：把以预防为主的公共医疗卫生事业广泛义务宣传作为工作的基础，为我国公共医疗卫生事业贡献力量。北京惠兰医学基金会成立以来，在理事会和市民政局、市科协的领导下，为贫困地区的医疗做了大量的工作，得到了社会各界的广泛赞誉。北京惠兰医学基金会曾多次下乡义诊、讲座、为贫困山区捐助药品等，并在2006年7月资助了位于河北省丰宁满族自治县北京惠兰小学（原平安堡乔家营小学）

基础条件部分概述

惠兰医学基金会组织机构及人员编制

1.本基金会的名称：北京惠兰医学基金会。

2.本基金会属于非公募基金会。

3.本基金会的宗旨：通过捐金筹集促进我市医学研究与公益事业的发展。

4.本基金会的原始基金数额为人民币200万元，来源于北京惠兰医院、北京华岚物业管理有限公司。
5.本基金会的登记管理机关是北京市民政局，业务主管单位是北京市科协。
6.本基金会的住所北京市朝阳区望京北路18号602室

7.组织机构与人员编制：

组织机构：办公室、计财部、公益部部、海外部、宣传部

人员编制：党支部、办公室1、计财部2、公益部部2、海外部2、宣传部3

特别说明：为节省基金会的支出，基金会党支部与各职能科室工作人员全部由北京惠兰医院党支部与职能科室兼管理。

8.捐款来源: 北京惠兰医院、社会事业单位友情捐助与个人捐助。

内部治理部分概述

1.规章制度

2.财务管理制度

3.项目管理制度

4.捐助管理制度

5.捐赠收支与捐赠支出管理制度

6.捐赠物品管理制度

工作绩效部分概述

1.教育捐助项目

自2005.7.1-2020年开展了对河北省丰宁县鱼儿山地区北京惠兰小学（原鱼儿山小学）长达十五年之久的捐助，从无间断。该校是成为丰宁农村坝上草原最优秀小学。

2.农村卫生院捐助项目

A自2005.7.1-2020年对河北省丰宁县鱼儿山卫生院进行了长达十五年之久的对口支援。

B自2010-2020对内蒙查干木伦卫生院进行了长达十年之久对口支援。

3.慢病医学与营养学捐助项目

自2005.2.1-2020年我们对北京惠兰医院进行持之以恒的科研捐助，捐助项目：《糖尿病营养干预》《慢病营养干预》这现项目全部进入进入临床阶段，同时取得了非常有价值的成果，这些都是长期捐助的科研项目，现在没有结束仍在捐助中。

4.人类健康捐助项目

自2018年-2020年我们又捐助了北京惠兰医院一个长期科研项目《人类健康营养干预计划》，这个项目刚刚起步。

5.健康教育宣传项目

自2000年我们一直坚持健康教育宣传活动，按时发表文章发表从不间断，按季节宣传时令病预防，按病种宣传慢病预防。

6.新冠病毒防疫项目

A瘟疫蔓延北京惠兰医院基金会与北京惠兰医院共同做宣传抗议防疫工作。

B及时给北京惠兰小学教职员工发送防疫药品连花清瘟胶囊，维生素C，防疫物品口罩，眼镜，手套，被服，紫外线消毒灯。

C协助北京惠兰医院完成东湖地区防疫工作

D在北京惠兰医院东湖地区核酸采样中最多一天采样4232名，惠兰医院员工非常辛苦，北京惠兰医学基金会及时给北京惠兰医院采样员工送去温暖，购买智能脖式便携风扇，保证一日四餐。同时帮助惠兰医院成立临时被服场，自制防疫物捐，

社会评价部分概述

我们踏踏实实的在做国家公共教育与农村医疗的口支援项目，认认真真兢兢业业做了15年在当地取得优异的成绩，在糖尿病与慢病营养干预管理科研项目与人类健康科研项目方面惠兰医学基金会坚持了15年不断的，使这些科研项目收获了社会的一致好评。

2005北京惠兰医学基金会捐助北京惠兰医院《中国糖尿病营养干预》开题。

2005.北京惠兰医学基金会捐助北京惠兰医院《中国慢病营养干预》开题。（现在科研经费仍倒在北京惠兰医院与王红个人捐助）

2005北京惠兰医学基金会捐助北京惠兰医院《糖尿病营养干预标准》开题（现在科研经费仍倒在北京惠兰医院与王红个人捐助）

2005 北京惠兰医学基金会捐助北京惠兰医院《糖尿病营养干标化信息系统》开题。（现在科研经费仍倒在北京惠兰医院与王红个人捐助）

2010北京惠兰医学基金会捐助北京惠兰医院《糖尿病营养干标化百克食材选择》开题。（现在科研经费仍倒在北京惠兰医院与王红个人捐助）

2015北京惠兰医学基金会捐助北京惠兰医院《糖尿病营养干标化低碳、中低碳、中碳临床试验》开题。（现在科研经费仍倒在北京惠兰医院与王红个人捐助）

2018北京惠兰医学基金会捐助北京惠兰医院《人类健康营养干预计划》开题（现在科研经费仍倒在北京惠兰医院与王红个人捐助）

北京惠兰医学基金会与北京惠兰医院联合获得：中国临床医学糖尿病学科与营养联盟副主席单位。

2019．北京惠兰医学基金会与北京惠兰医院联合获得：中国老年保健协会中低碳营养干预推广工作委员会常务副主任单位。

2019．北京惠兰医学基金会与北京惠兰医院联合获得北京食品学会副理事长单位。

2020．北京惠兰医学基金会全身心的投入的抗疫防疫中。

2020．北京惠兰医学基金会与北京惠兰医院从2020.1.20-至坚持做全国、全球疫情日报表，现在已经连续做了227天了，世卫疫情什么时候宣布疫情结束，我们的报表什么时候停止。

诚信建设部分概述

人无信不立，业无信不兴，国无信不强。可见，诚信至于个人，企业，基金会，乃至国家的发展都至关重要。但是，在发展的历程中，但现在社会上受到利益的驱使，社会中也出现许许多多失信行为。

在纷杂的社会中惠兰医学基金会一直秉承洒向人间都是爱泽及万世不为仁的理念，踏踏实实默默无闻的奉献，无论有多大困难我们捐助的项目都在有序的推进。由于现在社会风气存在一定的问题，凡想与惠兰医学基金会经济合作的我们没有高超的辨别能力，一律拒绝。我们的想法用北京惠兰医院和同志们捐赠的钱心理踏实。

惠兰医学基金会高度重视信用建设，努力打造信用大爱基金会。基金会是公益事业，践行诚信行为。诚信是基金会基本准则，也是促基金会长远发展的必备条件。因此，惠兰医学基金会从公益事业层面而言，我们坚守诚信，从国家诚信建设而言，这是我们应该是国家诚信建设先锋。

七、自评总结(含自评得分、自评等级)

1.自评总结

北京惠兰医学基金会已经走过了十五个年头，这十五年我们做了我们应该做的事情，在捐助医学科研、支持贫困山区小学教育、对口支持农村社区卫生服务中心，对国家突发应急事件等方面我们都积极主动去完成自己应该做的公益事业，虽然是的点点滴滴的捐助，现在也已经汇成的小溪，无论是在医学界，营养界，教育界都得到了好评，项目即便是疫情中，我们也扎扎实实认认真真的推动全部捐助项目向前，

募集善款使我们缺项，这方面工作没有很好的开展，基金会的款项来源基本靠惠兰医院和名义理事长的捐款。

基金会管理方面为了节约开支工作人员全部是北京惠兰医院行政部门工作人员兼职。

今年的特殊情况，从2020.1.18我们就进入到了全面抗疫防疫洪流中来，抗疫的工作非常紧张，基金会从理事长到每一个理事，从到一个兼职的工作人员，有许多同志从2020.1.18到现在都没有回过一天家，这段时间基金会的管理工作有些无绪。

自我们评价：捐助项目做的优异，基金会内部管理有待改善。

2.整改措施

1.年底前完成基金会的改组工作。

2.基金会职能部门在九月底前派驻专职人员进行管理。

3.年底前完善基金会的网络系统。

4.2021年开展基金会的募捐活动。

3.自评的分：960分

4.自评等级：4A

结束语

北京惠兰医学基金会走过了十五年，我们基金会捐助项目秉承：教育第一、健康第一、质量第一、诚信第一的四大原则，让我们的爱心回馈社会，回馈人民，回馈国家。

洒向人间都是爱，泽及万世不为仁的理念引导北京惠兰医学基金会永远向前。

附件3

基金会评估自评表

序号	评　估　指　标	填报内容
1	基金会2018年末净资产：	201.42万元
2	基金会2019年末净资产：	201.22万元
3	基金会是否按照章程规定程序选举产生？	√□是　□否
4	基金会是否挂单位牌匾？	√□是　□否
5	基金会是否有独立、固定的办公住所？	√□是　□否
6	基金会是否具备办公自动化条件？(多选)	√□电脑√□打印机 √□传真机√□复印机
6	基金会是否具备办公自动化条件？(多选)	√□能上网
7	基金会秘书长是否为专职？	□是　√□否
8	基金会除秘书长以外,是否有其他专职工作人员？	□是　√□否
9	是否按《基金会章程示范文本》制定章程？	√□是　□否
10	基金会业务范围是否体现公益特点？	√□是　□否
11	基金会现行章程于 2006 年 8 月 22 日，经一届一次理事会讨论通过。
12	基金会是否保存上述理事会的会议纪要？	√□是 □否
13	近两年，基金会名称、住所、类型、宗旨、公益活动范围、原始基金数额、法定代表人是否发生变化？（多选）	□名称□住所 □类型□宗旨
		□公益活动范围
		□原始基金数额
		□法定代表人 √□无
14	上述登记事项发生变化的，是否已向登记管理机关办理变更登记？（多选）	□名称□住所 □类型□宗旨 □公益活动范围 □原始基金数额 □法定代表人 □没有办理变更登记
15	基金会是否设立了分支机构？	□是　√□否
16	分支机构、代表机构是否开展过超出基金会章程的活动?	□是　√□否
17	请填写近两年内终止活动的分支机构、代表机构名称：
18	基金会是否建立了重大事项报告制度？（基金会理事会换届、调整负责人、重大投资项目、重大募捐活动、重大公益项目、涉外活动等）	√□是　□否
19	基金会是否按规定时间将重大事项向业务主管单位、登记管理机关报告、备案？	√□是　□否
20	应当向有关部门报批的活动,基金会是否严格履行报批程序？	√□是　□否
21	理事会人数	21
22	基金会理事的选举和罢免程序是否符合法律和基金会章程的有关规定？	√□是　□否
23	近两年，每年分别召开了几次理事会议？	每年2次
24	基金会是否制作并保存了理事会议记录、会议决议，参会理事签名?	√□会议记录 √ □会议决议 √□参会理事签名 □没有保存
25	监事是否由基金会财务人员、理事或理事亲属担任?	√□是　□否
26	基金会监事是否在基金会领取报酬?	□是　√□否
27	基金会监事是否按时列席理事会议?	√□是　□否
28	监事是否履行监督职能（检查基金会财务和会计资料，审查年度工作报告，提出质询和建议）	√□是　□否
29	基金会有党员多少名？	10
30	基金会是否建立了党组织？	√□是　□否
31	基金会有工作人员多少名？	17名
32	近两年基金会工作人员是否参加过培训?	√□是　□否
33	基金会在哪些环节建立了对工作人员的考核制度？	□招聘□任用 □考察√□奖惩√□日常管理
34	基金会是否已经建立和落实了工作人员的薪酬制度？	□是　√□否全部志愿者
35	基金会是否已经缴纳了社会保险？	□是　√□否全部志愿者
36	基金会是否制定了志愿者管理制度？	√□是　□否
37	基金会是否执行《民间非营利组织会计制度》？	√□严格执行　　　　　　　□执行，但不规范 □部分执行　　　　 □不执行
38	基金会是否按照《内部会计控制规范》的规定，建立健全内部会计控制制度和财务管理办法？	√□是　□否
39	会计核算和会计账目设置是否符合《中华人民共和国会计法》、《民间非营利组织会计制度》等法律和政策？	√□是　□否
40	会计档案是否完备，是否符合《中华人民共和国档案法》、《会计档案管理办法》的规定？	√□是　□否
41	基金会是否开立了独立账户？	√□是　□否
42	基金会是否存在账外资金？	□是　√□否
43	基金会是否依法管理外汇收支？	√□是　□否
44	基金会出纳是否为专职?	□是　√□否
45	基金会会计机构负责人或主管会计姓名、专业技术资格：	田娅林会计
46	基金会是否发生过有失公平的关联方交易？	□是　√□否
47	基金会是否发生过关联方占用基金会资金？	□是　√□否
48	基金会是否主动接受理事、监事和捐款人对财务状况的检查、监督？	√□是　□否
49	会计主管部门或会计主管人员是否定期向理事会报告基金会财务状况？	√□是　□否
50	基金会是否进行税务登记？	√□是　□否
51	基金会近两年每年投资总额和投资收益：	2018年投资总额: 投资收益:
51	基金会近两年每年投资总额和投资收益：	2019年投资总额: 投资收益:
52	基金会是否严格监管开立银行账户的分支机构、代表机构？	□是　√□否
53	基金会分支机构、代表机构财务是否纳入基金会统一监管之下？	√□是　□否
54	基金会分支机构、代表机构是否有对外投资？	□是　√□否
55	基金会是否有档案管理规定？	√□是　□否
56	基金会是否有专人负责档案管理？	□是　√□否
57	基金会档案管理是否规范，资料是否齐全，交接手续是否完备?	√□是　□否
58	基金会法人登记证书是否有专人管理？如有工作交接，交接手续是否完备？	√□是　□否
59	基金会是否有印章管理使用规定？	√□是　□否
60	印章管理是否符合规定？有无印章私存、印章遗失等现象发生？印章交接手续是否完备？	√□符合规定 √ □交接手续完备 √□无私存 √□无遗失
61	基金会是否向社会公开了接受捐款数额？	√□是　□否
62	基金会是否向社会公开了资金使用情况？	√□是　□否
63	基金会是否在登记管理机关指定的媒体上发布年度工作报告摘要？	√□是　□否

附件4、基金会评估申报相关表格

表1-1、基金会理事、监事列表

第一届2018-2019理事会上报名单

序号	姓名	年龄	性别	基金会职务	来源单位及职务	办公室联系电话手机号（用于理事监事评价）
名誉理事长
1	王红	70	女	名誉理事长	北京惠兰医院董事长	64390987 13901399776
理事会
1	陆召麟	81	男	理事长	原北京协和医院院长	64390987 13901297908
2	江国柱	81	男	副理事长	原北京协和医院副院长	64390987 13552781195
3	任志强		男	副理事长	原北京华远集团董事长	64390987 13901089618
4	赵宝玉	70	男	副理事长	北京北苑实业公司董事长	64390987 13910571655
5	张令威	43	男	副理事长秘书长	北京惠兰医院院长	64390987 13911090961
6	钱家鸣	63	女	理事长	北京协和医院消化内科主任	64390987 13601276395
7	杜斌	52	男	副理事长	北京协和医院 MICU主任	64390987 13601366216
8	黄一宁	55	男	理事	北京大学第一医院神内主任	64390987 13910432166
9	任洪智	65	女	理事	北京协和医院基本外科主任医师	64390987 13601167629
10	李大魁	76	男	理事	北京协和医院主任药师	64390987 13901328410
11	许文斌	41	男	理事	北京协和医院呼吸科教授	64390987 13701123003
12	张连山	82	女	理事	北京惠兰医院副院长	64390987 13621004320
13	吴清玉	43	男	理事	北京惠兰医院副院长	64390987 13910303937
监事会
1	陈纲	48	男	监事长	北京惠兰医院副院长	64390987 13701096417
2	田娅林	50	女	监事	北京惠兰医院支部书记	64390987 13439194350
3	张小会	50	女	监事	北京惠兰医院院长	64390987 13146065218

注：该表为报送评估材料附件清单4内容，表格可自行增加调整，若有特殊情况（名誉理事等）请另附表并额外说明。

表1-2、基金会理事、监事列表

第二届理事会上报名单

序号	姓名	年龄	性别	基金会职务	来源单位及职务	办公室联系电话手机号（用于理事监事评价）
名誉理事长
1	陆召麟	81	男	名誉理事长	北京协和医院院长	64390987 13901297908
2	杨月欣	71	女	名誉理事长	中国营养学会理事长	64390987 13601319398
3	王红	70	女	名誉理事长	北京惠兰医院董事长	64390987 13901399776
理事会
1	钱家鸣	63	女	理事长	北京协和医院消化内科主任	64390987 13601276395
2	杜斌	52	男	副理事长	北京协和医院 MICU主任	64390987 13601366216
3	徐爱国	55	男	副理事长	北京大学法学院教授	64390987 13301023020
4	李汉忠	69	男	副理事长	北京协和医院大外科主任	64390987 13901169107
5	李东	56	男	副理事长	北京营养源研究所所长	64390987 13801256756
6	张令威	43	男	副理事长、秘书长	北京惠兰医院院长	64390987 13911090961
7	黄一宁	55	男	理事	北京大学第一医院神内主任	64390987 13910432166
8	黄宇光	60	男	理事	北京协和医院麻醉科主任医师	64390987 13601121351
9	郑朝纪	65	女	理事	北京协和医院基本外科主任医师	64390987 13601167629
10	杨国山	51	男	理事	北京华信医院普通外科主任医师	64390987 15901368178
11	李大魁	76	男	理事	北京协和医院主任药师	64390987 13901328410
12	许文斌	41	男	理事	北京协和医院呼吸科教授	64390987 13701123003
13	王兴无	62	女	理事	北京惠兰医院支部书记	64390987 13691179251
14	刘亚平	62	女	理事	北京惠兰医院副院长	64390987 13621004320
15	杨敏京	43	男	理事	北京惠兰医院副院长	64390987 13910303937
16	孔沛哲	58	男	理事	北京惠兰医院市场部	64390987 13311201190
监事会
1	陈纲	48	男	监事长	北京惠兰医院副院长	64390987 13701096417
2	田娅林	50	女	监事	北京惠兰医院支部书记	64390987 13439194350
3	张小会	50	女	监事	北京惠兰医院院长	64390987 13146065218

注：该表为报送评估材料附件清单4内容，表格可自行增加调整，若有特殊情况（名誉理事等）请另附表并额外说明。

表2、基金会专项基金列表

序号	名称	成立时间	是否成立专门的管理部门	是否开立基本账户或一般账户	执行机构或个人	2018年收支金额	2019年收支金额	主要做什么	监管方法
1	北京惠兰医学基金会	2005.5.20.	基金会财务部	基本账户	北京惠兰医学基金会	捐赠收入17.54万元公益支出17.54万元。	捐赠收入18.54万元公益支出18.54万元。	教育医疗捐助糖尿病营养干预慢病管理	基金会监管

注：该表为报送评估材料附件清单6的内容，后续资料按列表顺序添加，表格可自行增加调整，所列内容为2018-2019两年期间所有专项基金情况。

表3、基金会项目列表

序号	项目名称	金额（万元）	主要捐赠人（资金来源）	主要帮助对象	核心内容（若有合作方、或执行方需注明）	产出及效果	起始与（预计）截止时间
1	河北省丰宁县鱼儿山地区北京惠兰小学	50万	惠兰医院王红	学校全体师生	长达十五年之久的大量物质和资金捐助，大大改变和提高了该校的师资力量和教学环境。	使该校成为丰宁农村坝上草原最优秀小学。	2005.7.1-2020年
2	河北省丰宁县鱼儿山卫生院	10万	惠兰医院王红	医院医务及管理人员	捐助大量的医疗设备、检测项目、病床、电脑、电视等。	使医院在医疗服务、医患管理上，上了个新台阶。	2005.7.1-2020年
3	内蒙查干木伦卫生院	10万	惠兰医院王红	医院医务及管理人员	捐钱、捐物，改善乡村医疗的医疗服务理念和医疗服务内容。	使医院在医疗服务上上了个新台阶。	2010-2020
4	《糖尿病营养干预》、《慢病营养干预》	30万	惠兰医院王红	面向全国的慢病患者，尤其是糖尿病患者。	建立了国内《糖尿病营养干预标准》、《慢病营养干预标准》。	这现项目全部进入进入临床阶段，同时取得了非常有价值的成果。	2005.2.1-2020年

注：该表为报送评估材料附件清单10的首页内容，后续的项目资料按列表顺序添加。表格可自行增加调整，所列内容为2018-2019两年期间的主要项目，覆盖范围需达到支出金额的80%以上。

重大公益项目收支明细表（选填）单位：万元

项目名称	收入	支出
		直接用于受助人的款物	项目直接成本							总计
		直接用于受助人的款物	采购费用	人员报酬	资产使用费用	宣传推广费用	差旅等费用	其他费用	小计	总计
1．
2．
……
合计

注：该表为选填内容，项目的直接成本金额占总收入的比例不影响基金会相关效率指标得分，不同的项目其必须的专业化行政成

本不同，这里仅用于基金会项目运作情况参考，可选填。

表4、基金会捐赠列表

序号	捐赠方	金额（捐物）	时间	是否定向	捐赠项目（用途，非限定性的捐赠也要说明资金的实际用途）	备注
1	惠兰医院	17.54万	2018.	定向	A组建小组足球队 B组建校合唱团 C组建民乐演奏团； D更换老师服装； E更换运动器材； F补充课上用品和补充课外读物； H校庆奖励2万元，春节奖励2万元。
2	惠兰医院王红	20万	2018.	定向	A糖尿病营养干临床用药研究费； B糖尿病营养干预百克食材使用标准系统研究费； C糖尿病营养干预国际交流差旅费。
3	惠兰医院	18.54万	2019.	定向	A组建小组足球队 B组建校合唱团 C组建民族合奏团 D校庆2万元，春节奖励2万元。
4	惠兰医院王红	20万	2019	定向	A糖尿病营养干预临床治疗的研究费； B糖尿病营养干预信息化系统的研究费； C糖尿病营养干预国际交流差旅费。

注：该表为报送评估材料附件清单11的首页内容，后续的项目资料按列表顺序添加。表格可自行增加调整，所列内容为2018-2019两年期间，超过当年捐赠总额5%及以上的大额捐赠，若无符合条件的捐赠也可以自行选择提供主要捐赠方。捐物也可以按物品折算金额填入，并在备注中注明。若有其他特殊情况，如匿名捐赠可在备注中说明。

表5、媒体信息披露表

公开内容	单位网站	单位刊物	其他报刊	其他网站	广播	电视	填写微博名	填写微信号	其他渠道
单位基本信息	√		√	√			√	√	√
收费项目及标准	√		√	√			√	√	√
活动事项	√		√	√			√	√	√
接受、使用捐赠款物情况	√		√	√			√	√	√
资产、财务状况	√		√	√			√	√	√
年度审计报告	√		√	√			√	√	√
年检报告	√		√	√

注：若在相关媒体上披露了该项内容，则划“√”，否则划“×”，其他情况请具体说明。

表6、获得表彰/表扬统计表

序号	获得时间	表彰/表扬来源（政府/社会组织/媒体等）	奖项或具体内容
1	2006-2019	丰宁县政府丰宁县教育局	教育扶贫边远山区优秀单位
2	2006-2019	承德日报头版头条丰宁电视台	文章及介绍
3	2018	中国老年保健协会	荣获中国临床医学学科与营养联盟副主席单位
4	2018	中国老年保健协会	荣获中国老年学会中低碳营养干预推广工作委员会常务副主任单位
5	2018	北京食品学会	荣获北京食品学会副理事长单位
6	2019	中国国际肢体医疗救助协会	荣获中国国际肢体救助协会营养专业委员会成员单位
7	2019	中国国际肢体医疗救助协会	荣获糖尿病营养干预糖治疗糖尿病足的杰出专家称号
8	2019	中国国际肢体医疗救助协会	荣获国际医疗救助协营养专业委员会成员单位。

注：表格可自行增加调整

表7、基金会受助方联系方式

序号	姓名	地区	联系手机与办公（住宅）电话
1	刘振明	河北省承德市丰宁满族自治县鱼儿山镇乔家营村	17803243865
2	冯一龙	河北省承德市丰宁满族自治县鱼儿山镇东滩村	15031690061
3	赵宇翔	河北省承德市丰宁满族自治县鱼儿山镇乔家营村	18730494193
4	赵歆婷	河北省承德市丰宁满族自治县鱼儿山镇乔家营村	15076973946
5	王硕	河北省承德市丰宁满族自治县大滩镇学堂村	13623247976
6	徐诚希	河北省承德市丰宁满族自治县鱼儿山镇同胜永村	18232646079
7	陈吉妍	河北省承德市丰宁满族自治县鱼儿山镇乔家营村	15031660497
8	钱正龙	河北省承德市丰宁满族自治县鱼儿山镇乔家营村	13293231386
9	徐安康	河北省承德市丰宁满族自治县鱼儿山镇乔家营村	13731447606
10	相雪晴	河北省承德市丰宁满族自治县鱼儿山镇同胜永村	13463342197
11	张利欣	河北省承德市丰宁满族自治县鱼儿山镇乔家营村	18730465486
12	李鸣宇	河北省承德市丰宁满族自治县鱼儿山镇同胜永村	15512906239
13	庄俊迪	河北省承德市丰宁满族自治县鱼儿山镇岗子村	18233890707
14	栾宏达	河北省承德市丰宁满族自治县鱼儿山镇大河东村	18713409313
15	相雪媛	河北省承德市丰宁满族自治县鱼儿山镇同胜永村	13463342197
16	张子玉	河北省承德市丰宁满族自治县鱼儿山镇大河东村	15176796356
17	董辰瑶	河北省承德市丰宁满族自治县鱼儿山镇乔家营村	15231486463
18	李美玲	河北省承德市丰宁满族自治县鱼儿山镇同胜永村	15076942820
19	耿明杰	河北省承德市丰宁满族自治县鱼儿山镇乔家营村	18233815467

注、该表为报送评估材料附件清单15内容，表格可自行增加调整，所列内容为2018-2019期间基金会主要的帮助（资助）对象联系方式（儿童可填家长的联系方式，资助对象为机构则填写负责人联系方式），提供数量为至少15名。若基金会没有明确的受助对象，需说明其原因。

表8、基金会捐款方联系方式

序号	姓名或机构名称	机构联系人	捐赠金额	联系手机与办公（住宅）电话
1	北京惠兰医学基金会	王红	200万	64390987 13901399776
2	北京惠兰医院
3	北京市朝阳区人社局
4	北京市朝阳区红十字会
5	王红
6	王旗
7	张连山
8	张令威
9	鹿娟
10	马开林

注、该表为报送评估材料附件清单15内容，表格可自行增加调整，所列内容为2018-2019期间基金会主要捐赠方联系方式，提供数量为至少5名（公募基金会至少10名）。

表9、基金会志愿者联系方式

序号	姓名	志愿服务内容	志愿者工作单位	联系手机与办公电话
1	王兴无	基金会社会活动	北京惠兰医院	64390987 13439194350
2	张小会	基金会社会活动	北京惠兰医院	64390987 13691179251
3	田娅林	基金会社会活动	北京惠兰医院	64390987 13146065218
4	李建设	基金会社会活动	北京惠兰医院	64390987 13701098724
5	孔沛哲	基金会社会活动	北京惠兰医院	64390987 13311201190
6	张继诊	基金会社会活动	北京惠兰医院	64390987 13521390338
7	李文君	基金会社会活动	北京惠兰医院	64390987 13671378717
8	王守祺	基金会社会活动	北京惠兰医院	64390987 13520340119
9	邵爱卿	基金会社会活动	北京惠兰医院	64390987 13911909711
10	赵冬霞	基金会社会活动	北京惠兰医院	64390987 15101964563
11	徐涛林	基金会社会活动	北京惠兰医院	64390987 1305187986
12	张令威	基金会社会活动	北京惠兰医院	64390987 13911090961
13	马开琳	基金会社会活动	北京惠兰医院	64390987 13718471199
14	吕岐明	基金会社会活动	北京惠兰医院	64390987 13521835723
15	王红	基金会社会活动	北京惠兰医院	64390987 13901399776
16	孔沛哲	基金会社会活动	北京惠兰医院	64390987 13311201190
17	张莉	基金会社会活动	北京惠兰医院	64390987 15226061292
18	冯玉娇	基金会社会活动	北京惠兰医院	64390987 13552240588

注、该表为报送评估材料附件清单15内容，表格可自行增加调整，所列内容为2018-2019期间基金会志愿者联系方式，提供数量为至少10名。若基金会没有志愿者，需说明其原因

表10、基金会业务主管机关联系方式

序号	主管机构	联系人	联系手机与办公电话
1	北京市科协	周宁	84650077 13810139750

注、该表为报送评估材料附件清单15内容，所列内容为基金会业务主管机关联系方式。

附件5

基金会评估需报送的附件材料清单

序号	内容	提供请划√
1	基金会2018年、2019年年检报告	√
2	基金会发起机构或者发起人，原始基金来源	√
3	基金会经登记管理机关核准过的章程	√
4	基金会现任理事、监事名单	√
5	有亲属关系的理事及监事姓名、相互关系，近两年基金会领取报酬的理事姓名、金额	√
6	基金会分支代表机构、专项基金有关材料	√
7	基金会党员名单、党组织建立情况	√
8	基金会工作人员名单	√
9	基金会2018年12月、2019年12月的工资表	√
10	基金会近两年内开展主要项目的介绍及相关资料	√
11	基金会接收捐款数额、资金使用情况	√
12	基金会网站名称、网址，所办的刊物名称、刊号	√
13	基金会媒体信息披露情况	√
14	基金会得到有关部门或单位表彰的情况	√
15	基金会业务主管机关、受助方、捐款方、志愿者联系方式	√

注：将此清单列于提供评估附件材料之前，若没有提供则视为无，除少数栏目，大部分材料可能会影响相应评估指标的得分。

附件6

北京市基金会评估自评打分表

一级指标	二级指标	三级指标	四级指标	分值	得分
1.基础条件（30分）	1.1法人资格（20分）	1.1.1原始基金(5分)	1.1.1.1净资产符合原始基金数额最低限额要求	5
		1.1.2法定代表人(4分)	1.1.2.1按照章程规定程序选举产生	2
		1.1.2法定代表人(4分)	1.1.2.2年龄符合章程规定的要求	2
		1.1.3办公条件(7分)	1.1.3.1挂单位牌匾	2
			1.1.3.2有独立、固定的办公住所	4
			1.1.3.3办公自动化	1
		1.1.4专职工作人员(4分)	1.1.4.1秘书长为专职	2
		1.1.4专职工作人员(4分)	1.1.4.2有其他专职工作人员	2
	1.2章程（3分）	1.2.1产生程序民主(2分)	1.2.1.1章程经民主程序通过	2
	1.2章程（3分）	1.2.2管理机关核准(1分)	1.2.2.1章程经管理机关核准	1
	1.3登记和备案、报告(7分)	1.3.1按规定变更登记(3分)	1.3.1.1按规定变更登记	3
		1.3.2按规定备案（2分）	1.3.2.1理事、监事、慈善信托	2
		1.3.3重大事项报告(2分)	1.3.3.1制度完善并按规定完成报批	2
2.内部治理（430分）	2.1组织治理(50分)	2.1.1理事会治理规范(20分)	2.1.1.1理事会人数及理事条件符合要求	3
			2.1.1.2受薪理事人数符合有关规定	2
			2.1.1.3产生、罢免程序符合有关规定	3
			2.1.1.4理事会召开符合法律和章程的规定	4
			2.1.1.5理事会表决符合法律和章程的规定	2
			2.1.1.6理事会会议资料留存完好	3
			2.1.1.7按照《北京市基金会换届指引》进行换届	3
		2.1.2理事会作用效果（10分）	2.1.2.1理事构成与组织使命及业务相匹配	3
			2.1.2.2为基金会带来实质帮助	4
			2.1.2.3理事会的活跃程度高	3
		2.1.3监事或监事会（6分）	2.1.3.1设立符合要求的监事人员	1
			2.1.3.2按规定列席理事会议	2
			2.1.3.3发挥良好的监督作用	3
		2.1.4理事会、秘书处、监事会职能划分（8分）	2.1.4.1理事会功能边界清晰	3
			2.1.4.2秘书处的运作具有独立空间	3
			2.1.4.3监事会功能边界清晰	2
		2.1.5专项基金及其他分支代表机构(6分)	2.1.5.1专项基金及其他分支代表机构管理严格、规范	3
		2.1.5专项基金及其他分支代表机构(6分)	2.1.5.2专项基金及其他分支代表机构活动不违反章程	3
	2.2党的建设（100分）	2.2.1党的建设和社会主义核心价值观载入章程（20分）	2.2.1.1坚持党的全面领导载入章程	10
		2.2.1党的建设和社会主义核心价值观载入章程（20分）	2.2.1.2社会主义核心价值观载入章程	10
		2.2.2党组织建立情况（30分）	2.2.2.1按要求建立党组织	30
		2.2.3党组织活动情况（50分）	2.2.3.1组织生活制度落实情况	10
			2.2.3.2组织党员开展活动情况	20
			2.2.3.3党组织发挥作用情况	20
	2.3团队建设（36分）	2.3.1员工管理（22分）	2.3.1.1按需设岗，人岗匹配	4
			2.3.1.2工作状态良好	4
			2.3.1.3目标与问题导向，团队合作	4
			2.3.1.4落实工作人员薪酬和社会保险政策	6
			2.3.1.5有效的管理和激励措施	4
		2.3.2志愿者管理（14分）	2.3.2.1按需招募，人岗匹配	3
			2.3.2.2良好的管理理念与制度	3
			2.3.2.3权益保障与有效激励	3
			2.3.2.4良好的团队融合与价值认同	3
			2.3.2.5志愿者评价与反馈	2
	2.4档案、证章管理(10分)	2.4.1档案管理(6分)	2.4.1.1有档案管理规定	1
			2.4.1.2有专人负责	1
			2.4.1.3管理规范，资料齐全，交接手续完备	4
		2.4.2证书管理(2分)	2.4.2.1有专人管理，交接手续完备，在办公场所悬挂登记证书正本	2
		2.4.3印章管理(2分)	2.4.3.1有印章管理使用规定	1
		2.4.3印章管理(2分)	2.4.3.2管理符合规定，交接手续完备，无私存、遗失等现象发生	1
	2.5独立性与社会化运作（34分）	2.5.1自主运作的空间（18分）	2.5.1.1独立寻找社会问题的空间	6
			2.5.1.2独立设计项目的空间	6
			2.5.1.3独立运作项目的空间	6
		2.5.2社会化运作的程度（16分）	2.5.2.1卷入人群的数量与范围	6
			2.5.2.2卷入人群深度	6
			2.5.2.3对公益资金“上下游”的影响程度	4
	2.6财务资产管理（200分）	2.6.1会计人员和会计机构（12分）	2.6.1.1会计人员配备和继续教育	5
		2.6.1会计人员和会计机构（12分）	2.6.1.2会计人员岗位职责和会计机构负责人	7
		2.6.2会计核算（20分）	2.6.2.1执行《民间非营利组织会计制度》	12
			2.6.2.2会计电算化	3
			2.6.2.3会计档案管理	5
		2.6.3财务管理制度（95分）	2.6.3.1经费来源和资金使用	8
			2.6.3.2资金列入符合规定的单位账簿	10
			2.6.3.3财务管理制度建立及执行	8
			2.6.3.4财务支出审批程序	10
			2.6.3.5银行账户	3
			2.6.3.6外汇收支	3
			2.6.3.7净资产规模	10
			2.6.3.8投资管理	10
			2.6.3.9固定资产及存货管理	8
			2.6.3.10公益项目财务管理	25
		2.6.4关联方关系（20分）	2.6.4.1关联方交易	10
		2.6.4关联方关系（20分）	2.6.4.2关联方资金占用	10
		2.6.5财务公开与监督（40分）	2.6.5.1财务报告	15
2.6.5.2理事、监事及捐赠人监督			10
2.6.5.3财务审计			15
2.6.6税务和票据管理（13分）		2.6.6.1纳税管理	4
2.6.6税务和票据管理（13分）		2.6.6.2捐赠票据管理	9
3.工作绩效(330分)	3.1公益性（28分）	3.1.1公共利益原则（10分）	3.1.1.1公共利益属性	5
		3.1.1公共利益原则（10分）	3.1.1.2遵从“非特定性”原则	5
		3.1.2提供公共利益的方式合理（10分）	3.1.2.1与赞助、收费服务、CSR、互益行为等的边界合理	10
		3.1.3提供公共利益的范围合理（8分）	3.1.3.1纯公共物品（如科研成果），公共资源类物品	8
	3.2公益收支规模(145分)	3.2.1公益事业支出(80分)	3.2.1.1公益事业支出金额	80
		3.2.2公益支出比例(10分)	3.2.2.1基金会公益支出比例	10
		3.2.3管理费用比例(10分)	3.2.3.1基金会管理费用支出比例	10
		3.2.4接收社会及政府资金规模(35分)	3.2.4.1基金会接收社会及政府资金情况	30
		3.2.4接收社会及政府资金规模(35分)	3.2.4.2基金会近两年接收资金增长情况	5
		3.2.5资产保值增值状况（10分）	3.2.5.1基金会资产保值增值方式及收益	10
	3.3公益项目(157分)	3.3.1项目运作管理(35分)	3.3.1.1项目论证、计划、申报	10
			3.3.1.2项目管理、监督、反馈	15
			3.3.1.3项目总结、评估、改进	10
		3.3.2项目运作模式（82分）	3.3.2.1拟解决的社会问题准确合理	8
			3.3.2.2项目的节点问题及其结构清晰合理	10
			3.3.2.3项目模式描述清晰并证明	20
			3.3.2.4项目模式的精细分化	12
			3.3.2.5项目模式的成熟度	12
			3.3.2.6项目模式的可积累性	8
			3.3.2.7受益端的效果验证	12
		3.3.3项目运作技术（20分）	3.3.3.1非营利管理技术水平	10
		3.3.3项目运作技术（20分）	3.3.3.2特定领域的专业技术水平	10
		3.3.4项目定位与选择（20分）	3.3.4.1项目与组织使命、战略、目标的一致性	10
		3.3.4项目定位与选择（20分）	3.3.4.2项目间的协同作用与发展	10
4.社会意义与社会影响（80分）	4.1社会意义（40分）	4.1.1重要性判断（15分）	4.1.1.1在特定的时间段考察	5
			4.1.1.2在特定的地域考察	5
			4.1.1.3在特定的行业（领域）考察	5
		4.1.2非替代程度（15分）	4.1.2.1在地域内的竞争和替代关系	5
			4.1.2.2在行业内的竞争和替代关系	5
			4.1.2.3与政府之间的功能互补或替代	5
		4.1.3社会创新性（10分）	4.1.3.1主题、模式或机制等方面具有创新性	10
	4.2社会影响（40分）	4.2.1政府协同治理（10分）	4.2.1.1参与社会治理及承接政府职能转移	10
		4.2.2组织的辐射作用（16分）	4.2.2.1同行学习	4
			4.2.2.2政府倡导	4
			4.2.2.3媒体报道	4
			4.2.2.4深度影响当地的政策或社会环境	4
		4.2.3利益相关方的社会评价（14分）	4.2.3.1受助方评价	4
			4.2.3.2资助方评价	2
			4.2.3.3理事监事评价	2
			4.2.3.4登记管理机关评价	3
			4.2.3.5业务主管单位/党建机构评价	3
5.社会责任与诚信建设（130分）	5.1公开透明（72分）	5.1.1基础公开透明（18分）	5.1.1.1基金会年度工作报告	5
			5.1.1.2审计报告	5
			5.1.1.3遵循《基金会信息公布办法》和《北京市基金会信息公开实施办法》	8
		5.1.2公开透明的系统性做法（31分）	5.1.2.1资金流入端的公开	5
			5.1.2.2资金流出端的公开	5
			5.1.2.3资金流动的中间过程公开	5
			5.1.2.4组织治理的恰当透明	5
			5.1.2.5项目运作的恰当透明	6
			5.1.2.6恰当的隐私保护	5
		5.1.3对社会的开放程度（13分）	5.1.3.1制度保障	4
			5.1.3.2公开联系方式	4
			5.1.3.3接受社会访问和质询情况	5
		5.1.4公开募捐（10分）	5.1.4.1公开募捐的资质	5
		5.1.4公开募捐（10分）	5.1.4.2公开募捐的规范	5
	5.2对捐赠人的社会责任（26分）	5.2.1对捐赠人意愿的尊重与执行（10分）	5.2.1.1对限定性捐赠的规范执行	5
		5.2.1对捐赠人意愿的尊重与执行（10分）	5.2.1.2对非限定性捐赠的合理使用	5
		5.2.2捐款人的知情与参与（16分）	5.2.2.1存在反馈	4
			5.2.2.2反馈及时	4
			5.2.2.3反馈内容详实	4
			5.2.2.4捐赠人参与的深度参与相互影响	4
	5.3信用信息（28分）	5.3.1绩效信息（14分）	5.3.1.1主要负责人的职务行为与金融信用信息	5
			5.3.1.2年检时间与年检结论	4
			5.3.1.3已获得的评估等级	2
			5.3.1.4政府及有关部门表彰奖励	3
		5.3.2失信信息（14分）	5.3.2.1违反法律法规及相关规定	5
			5.3.2.2司法诉讼信用信息	3
			5.3.2.3社会组织对司法机构或调解部门结案执行情况	2
			5.3.2.4经媒体披露、投诉举报后，有关部门查实认定为失信行为	4
	5.4诚信意识（4分）	5.4.1诚信制度建设(2分）	5.4.1.1诚信纳入章程文本	1
		5.4.1诚信制度建设(2分）	5.4.1.2签署诚信承诺书	1
		5.4.2诚信建设档案（2分）	5.4.2.1有对负责人的诚信档案记录	2
6.加分项（20分）	6.1参与新冠病毒肺炎抗疫情况(加分项10分）	6.1.1参与新冠病毒肺炎抗疫情况（10分）	6.1.1.1参与新冠病毒肺炎抗疫情况	10
	6.2社会组织参与脱贫攻坚和精准救助（加分项10分）	6.2.1参与脱贫攻坚（5分）	6.2.1.1开展和参与脱贫攻坚工作	5
	6.2社会组织参与脱贫攻坚和精准救助（加分项10分）	6.2.2参与精准救助（5分）	6.2.2.1开展和参与精准救助工作	5
合计	1000分+20分加分项